Kaip antirefliuksinė pagalvė mažina naktinį refliuksą (GERL)?

Gastroezofaginis refliuksas – tai reiškinys, su kuriuo susiduriama dažnai, tačiau ne visada tinkamai suprantamas. Daugelis žmonių žino, kas yra rėmuo po valgio, tačiau mažiau žinoma, kodėl simptomai dažnai sustiprėja naktį ir kodėl kūno padėtis miego metu gali atlikti tokį svarbų vaidmenį.

Šiame straipsnyje aptariame, kaip naktis keičia refliukso fiziologiją, kodėl gulėjimas plokščiai tam tikriems žmonėms sustiprina simptomus, ir kaip galvos pakėlimas – metodas, vadinamas nuolydžio terapija yra pripažinamas kaip viena iš nefarmacinių intervencijų. Taip pat paaiškinsime, kuo skiriasi kelios sukrautos pagalvės nuo specialiai suprojektuotų antirefliuksinių pagalvių, ir ką apie tai sako mokslinė literatūra.

Šis straipsnis yra informacinis. Jis neskirtas pakeisti mediko konsultacijos, diagnozės ar gydymo plano.

Kas vyksta naktį: naktinis GERL ir jo mechanizmai

Gastroezofaginis refliuksas (GERL) atsiranda tada, kai skrandžio turinys – dažniausiai rūgštus skystis patenka atgal į stemplę. Paprastai tam kelią užkerta specialus raumenų žiedas – apatinis stemplės sfinkteris, kuris atlieka vožtuvo funkciją tarp skrandžio ir stemplės.

Apatinis stemplės sfinkteris ir jo vaidmuo

Sveiko žmogaus apatinis stemplės sfinkteris atsipalaiduoja tik prarijus maistą ir po to vėl suspaudžia. Tačiau kai kuriems žmonėms šis sfinkteris spontaniškai atsipalaiduoja ir ne rijimo metu, tai vadinama “pereinamaisiais apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimais”. Tokių epizodų metu skrandžio turinys gali patekti į stemplę.

Tam tikrų veiksnių – padidėjusio pilvo spaudimo, kai kurių maisto produktų, svorio pertekliaus ar hormoninių pokyčių įtaka gali padidinti šių atsipalaidavimų dažnumą ir trukmę.

Kodėl simptomai dažnai sustiprėja naktį

Horizontalioji kūno padėtis iš esmės pakeičia sąlygas. Stovint ar sėdint gravitacija padeda skrandžio turiniui likti skrandyje. Atsigulant šis gravitacinis pranašumas išnyksta, rūgštis ir stemplė atsiduria maždaug tame pačiame aukštyje.

Be to, naktį:

• Sumažėja seilių gamyba (seilės turi neutralizuojantį poveikį rūgščiai).
• Rijimas vyksta rečiau, todėl stemplėje susikaupusi rūgštis pašalinama lėčiau.
• Sąmoningas refleksas kosėti ar nuryti yra slopinamas miego.

Dėl šių veiksnių rūgštis, patekusi į stemplę naktį, gali ten išbūti ilgiau, o stemplės gleivinė yra paveikiama intensyviau nei dieną (Piesman et al., 2007).

Rūgšties poveikio laikas ir jo reikšmė

Kliniškai svarbu ne tik tai, ar rūgštis patenka į stemplę, bet ir kiek laiko ji ten išlieka, tai vadinama “rūgšties poveikio laiku” (angl. acid exposure time, AET). Ilgesnis AET yra susijęs su didesne stemplės gleivinės pažeidimo rizika, įskaitant refliuksinį ezofagitą ir ilgesnėje perspektyvoje Barreto stemplę – būklė, kuri laikoma vienu iš rizikos veiksnių stemplės vėžio atsiradimui (Schuitenmaker et al., 2022).

Dėl šios priežasties naktinis refliuksas nėra vien nepatogumas, tai kliniškai reikšmingas reiškinys, kuriam skiriamas atskiras tyrėjų ir gastroenterologų dėmesys.

Kodėl kūno padėtis svarbi: gravitacijos vaidmuo

Gravitacija yra vienas paprasčiausių ir labiausiai suprantamų fiziologinių veiksnių. Kai viršutinė kūno dalis yra aukščiau skrandžio, skrandžio turiniui sunkiau judėti į viršų, prieš gravitacijos jėgą.

Gulima padėtis ir refliukso epizodai

Keli tyrimai atskleidė, kad gulima padėtis (ypač ant nugaros) didina tiek refliukso epizodų skaičių, tiek jų trukmę naktį, palyginti su gulėjimu ant kairės pusės ar šiek tiek pakelta galvos dalimi (Stanciu & Bennett, 1977).

Kairė šoninė padėtis dažnai minima literatūroje kaip naudingesnė nei dešinė ar gulėjimas ant nugaros, nes stemplės ir skrandžio anatominė konfigūracija šioje padėtyje kiek mažiau palanki refliuksui (Harvey et al., 1987). Vis dėlto individualūs skirtumai yra dideli, ir tai, kas padeda vieniems, gali nebūti vienodai veiksminga kitiems.

Galvos pakėlimo mechanizmas

Galvos pakėlimo koncepcija paprasta: pakėlus viršutinę kūno dalį, skrandžio turinys lieka žemiau stemplės įėjimo, o gravitacija padeda sumažinti atgalinę tėkmę. Be to, net ir tuo atveju, kai refliuksas įvyksta, rūgštis greičiau grįžta į skrandį – taigi rūgšties poveikio laikas gali sumažėti.

Tyrimų metu dažniausiai naudotas pakėlimo aukštis yra 15–20 cm, kas atitinka maždaug 10-20 laipsnių pasvirimo kampą (Bcommuri et al., 2011; Villamil Morales et al., 2020).

Moksliniai duomenys apie nuolydžio terapiją

Galvos pakėlimo kaip intervencijos efektyvumas tirtas keliuose kontroliuojamuose tyrimuose. Nors mokslinių įrodymų bazė nėra tokia stipri kaip farmakoterapijos atveju, esami tyrimų duomenys yra vertinami teigiamai.

Atsitiktiniai kontroliuojami tyrimai

Bcommuri ir bendraautoriai (2011) atliko tyrimą su 24 pacientais, kuriems buvo patvirtintas naktinis refliuksas. Pacientai 6 naktis miegojo su 20 cm pakelta galvos dalimi. Nustatytas statistiškai reikšmingas, rūgšties poveikio laiko sumažėjimas (nuo 15,0 ± 8,4 iki 13,7 ± 7,2%; p = 0,001), rūgšties rodikliai pagerėjo, ilgų refliukso epizodų skaičius sumažėjo (nuo 3,3 ± 2,2 iki 1,0 ± 1,2; p = 0,001), ir 65% pacientų pranešė apie pagerėjusią miego kokybę.

IBELGA tyrimas (Villamil Morales et al., 2020) – atsitiktinis kryžminis tyrimas su 39 GERL pacientais – lygino 6 savaičių galvos pakėlimo intervenciją (20 cm) su kontroline grupe. Pirminė baigtis (≥10% pagerėjimas pagal Refliukso ligos klausimyną) buvo pasiekta 69,2% intervencinės grupės pacientų, palyginti su 33,3% kontroline grupe (RR: 2,08; 95% PI: 1,19–3,61). 77,1% pacientų nurodė pirmenybę galvos pakėlimo intervencijai.

Sisteminiai apžvalginiai tyrimai

Albarqouni ir bendraautoriai (2021) atliko sisteminę apžvalgą, į kurią įtraukė 5 kontroliuojamus tyrimus (228 pacientai). Nors didelis metodologinis heterogeniškumas neleido atlikti meta-analizės, keturi iš penkių tyrimų parodė GERL simptomų pagerėjimą galvos pakėlimo grupėse. Autoriai padarė išvadą, kad galvos pakėlimas yra „pigi, santykinai saugi ir perspektyvi alternatyva farmakoterapijai su nepalankiais saugumo profiliais”.

Schuitenmaker ir bendraautoriai (2022) atliko platesnę sisteminę apžvalgą apie naktinio refliukso gydymą. Jų išvada – galvos pakylos metodas (naudojant lovos blokus ar pleištinę pagalvę) „plačiai rekomenduojamas kaip gyvenimo būdo modifikacija naktinio refliukso simptomų sumažinimui” ir identifikuota kaip viena iš labiausiai ištirtų nefarmacinių intervencijų šioje srityje.

Svarbu pažymėti: šie tyrimai nustato statistines asociacijas ir simptomų pagerėjimą, tačiau metodologiniai apribojimai (dažniausiai neįmanoma paslėpti tyrimų objekto, pacientų fizinės intervencijos tyrimuose) reiškia, kad tikslumas išlieka ribotas. Galvos pakyla nelaikoma GERL gydomuoju sprendimu, o viena iš papildomų nefarmacinių priemonių.

Antirefliuksinė pagalvė ar pagalvių krūva: koks skirtumas?

Plačiai žinoma rekomendacija kelti lovos galvūgalį, tai galima daryti įvairiais būdais: dedant blokus po lovos kojomis, naudojant reguliuojamą rėmą ar specialias miego pozicionavimo priemones, įskaitant antirefliuksines pagalves.

Kodėl įprastų pagalvių krūva nėra idealus sprendimas

Dažna reakcija į naktinį refliuksą – pagalvių sukrovimas po galva. Šis metodas turi kelis biomechanikus trūkumus.

Sukrovus kelias minkštas pagalves, pakyla tik galva ir kaklas, o liemuo lieka horizontalioje padėtyje. Tai sukuria lenkimą kaklo ir krūtinės ląstos sandūroje, bet nesuteikia nuolatinio visos viršutinės kūno dalies nuolydžio. Be to, minkštos pagalvės per naktį išslysta ir praranda formą, todėl faktinė pakyla, minimaliai efektyvi ar neveiksminga.

Dar svarbiau, kad toks lenkimas gali padidinti spaudimą pilvo srityje (pakelta galva spaudžia liemenį į apačią) ir net išprovokuoti papildomų simptomų, ypač juosmens srities diskomforto.

Antirefliuksinės pagalvės biomechanika

Tinkamai suprojektuota antirefliuksinė pagalvė suteikia vienodą nuolydį visai viršutinei kūno daliai – nuo dubens iki galvos. Tai reiškia, kad:

• Stuburas lieka neutralioje padėtyje be priverstinio lenkimo.
• Skrandis išlieka žemiau stemplės visą naktį.
• Pakyla nepraranda formos keičiantis miego fazėms.

Tyrimuose naudoti 15–20 cm ir 10–20 laipsnių kampai, tačiau svarbu, kad nuolydis būtų tolygus ir tvirtai palaikomas. Stanciu ir Bennett (1977) ankstyvajame tyrime jau parodė, kad efektyvi yra visos liemens dalies, o ne tik galvos, pakyla.

Hamilton ir bendraautoriai (1988) parodė, kad miegojimas ant antirefliuksinės pagalvės sumažina rūgšties poveikį stemplei, palyginti su horizontalia padėtimi, tai vienas iš pirmųjų tiesioginių pleištinių pagalvių tyrimų.

Kada antirefliuksinė pagalvė gali būti tinkama priemonė

Remiantis moksline literatūra ir klinikinėmis gairėmis, galvos pakėlimo metodas dažnai minimas kaip vienas iš tinkamų variantų šioms asmenų grupėms:

Žmonėms, kurių refliukso simptomai ryškesni naktį. Jei dienos metu simptomai minimalūs, o naktį atsiranda rėmuo, skrandžio turinio atgalinis judėjimas ar gerklės dirginimas, tai gali rodyti, kad gulima padėtis yra svarbus veiksnys.

Tiems, kurie ieško nefarmacinių priemonių papildyti gyvenimo būdo pokyčius. Dietos modifikacijos, svorio normalizavimas, valgymo laiko reguliavimas ir miego padėties korekcija kartu gali suteikti geresnį simptomų valdymą nei viena priemonė atskirai.

Kaip papildoma priemonė šalia farmakoterapijos. Kai kuriuose tyrimuose nuolydis buvo tiriamas kartu su medikamentais, nustatant, kad derinys gali pagerinti būklę, ypač naktinių simptomų atžvilgiu (Huang et al., 2021).

Kai kurie žmonės pastebi, kad pakelta miego padėtis sumažina naktinį diskomfortą. Norint patogiai pakelti viršutinę kūno dalį, galima naudoti specialiai tam skirtą antirefliuksinę pagalvę pavyzdžiui, tokią kaip Nordeson™ pagalvę nuo refliukso, sukurtą remiantis ergonominiais principais. Tai nėra gydymas, tačiau gali būti naudingas gyvenimo būdo ir miego rutinos elemento pasirinkimas tiems, kurie ieško pozicinio komforto.

Apribojimai ir medicininiai svarstymai

Svarbu aptarti ir tai, ko nuolydžio terapija negali pasiūlyti ar kur reikia atsargumo.

Tai nėra gydymo alternatyva

Galvos pakyla neveikia pagrindinių GERL mechanizmų – apatinio stemplės sfinkterio tonuso, rūgšties sekrecijos ar skrandžio ištuštinimo. Ji veikia tik padėties lygmeniu. Todėl tai laikoma papildoma, o ne pakaitine priemone esant vidutiniams ar sunkiems simptomams.

Kai reikalinga gydytojo priežiūra

Esant šioms aplinkybėms, būtinas gastroenterologo ar kito specialisto įvertinimas:

• Dažni ar sunkūs simptomai, kurie nepraeina keičiant gyvenimo būdą.
• Nustatytas stemplės gleivinės pažeidimas (ezofagitas).
• Barreto stemplė ar kitos komplikacijos.
• Didelė hiatalinė išvarža.
• Rijimo sunkumai ar skausmas ryjant.
• Neplanuotas svorio netekimas.
• Simptomai, kurie nereaguoja į gyvenimo būdo pokyčius.

Šios būklės reikalauja medicininės diagnostikos ir individualizuoto gydymo plano, kurio pleištinė pagalvė negali pakeisti.

Kampas ir individualūs skirtumai

Tyrimuose naudotas kampas dažniausiai svyruoja tarp 10 ir 20 laipsnių (15–20 cm pakyla). Mažesni kampai gali būti mažiau veiksmingi, o per dideli sukelti diskomfortą ar naujas raumenų-skeleto problemas. Optimalus kampas yra individualus ir gali priklausyti nuo kūno svorio, miego padėties ir simptomų intensyvumo.

Praktiniai gyvenimo būdo patarimai: platesnis kontekstas

Nuolydžio terapija yra viena iš kelių gyvenimo būdo modifikacijų, kurios dažnai minimos GERL valdymo kontekste. Kitos plačiai rekomenduojamos priemonės:

Valgymo laikas. Kai kurie tyrimai rodo, kad valgymas bent 2-3 valandas prieš miegą gali sumažinti naktinių simptomų dažnį, nes skrandis spėja iš dalies išsituštinti iki gulimosi.

Mitybos įpročiai. Tam tikri maisto produktai: kava, alkoholis, riebus maistas, citrusiniai vaisiai, pomidorai ir šokoladas, dažnai siejami su simptomų suaktyvinimu, nors individualūs skirtumai yra reikšmingi.

Kūno svoris. Pilvo srities riebalų perteklius gali didinti pilvo ertmės spaudimą ir skatinti refliuksą. Svorio normalizavimas, kai tai taikytina, laikomas vienu efektyviausių nefarmacinių veiksnių.

Rūkymas. Tabako dūmai siejami su apatinis stemplės sfinkterio tonuso sumažėjimu ir padidėjusia refliukso tikimybe.

Kiekvienas iš šių veiksnių veikia skirtingais mechanizmais, ir jų derinimas gali duoti geresnių rezultatų nei vienas pakeitimas atskirai.

Kada kreiptis į gydytoją

Jei naktinis refliuksas yra dažnas ar stiprus, arba jei simptomai trunka ilgiau nei kelias savaites, rekomenduojama pasikonsultuoti su gydytoju. Tai ypač aktualu, jei:

• Simptomai atsiranda daugiau nei du kartus per savaitę.
• Jaučiamas ryškus skausmas ryjant ar diskomfortas krūtinės srityje.
• Refliukso simptomai atsiranda pirmą kartą ir netikėtai.
• Naktiniai simptomai sutrikdo miegą reguliariai.

Gydytojas gali įvertinti, ar reikalinga instrumentinė diagnostika (endoskopija, pH metrija), ir pasiūlyti tinkamą gydymo strategiją, kuri gali apimti farmakoterapiją, gyvenimo būdo korekcijas ar kitas priemones.

Apibendrinimas

Naktinis gastroezofaginis refliuksas yra kliniškai reikšmingas fenomenas, kuriam horizontalioji miego padėtis sukuria palankias sąlygas. Gravitacijos praradimas, sumažėjusi seilių sekrecija ir rečiau vykstantis rijimas naktį lemia ilgesnį rūgšties kontakto su stemplės gleivine laiką.

Nuolydžio terapija – naudojant lovos blokus, reguliuojamą rėmą ar antirefliuksinė pagalvę yra tirta keliuose kontroliuojamuose tyrimuose. Esami duomenys rodo simptomų pagerėjimą daliai pacientų, ypač tų, kurių naktiniai simptomai ryškūs. Tai pigu, sąlyginai saugu ir turi racionalų fiziologinį pagrindimą.

Refliukso pagalvė, palyginti su įprastų pagalvių krūva, turi biomechaninį pranašumą, ji suteikia tolygų visos viršutinės kūno dalies nuolydį be priverstinio kaklo lenkimo. Tai yra priežastis, kodėl ji dažniau naudojama klinikiniuose tyrimuose.

Tuo pat metu svarbu pabrėžti: nuolydžio terapija nėra GERL gydymas. Ji neveikia paties sfinkterio ar rūgšties sekrecijos mechanizmo. Tai vienas iš galimų gyvenimo būdo pokyčių elementų, kuris gali palengvinti naktinį diskomfortą kai kuriems žmonėms, ir kuris gali papildyti, bet ne pakeisti, medicininę priežiūrą tais atvejais, kai ji reikalinga.

 

Straipsnis parengtas remiantis PubMed indeksuotais tyrimais ir klinikinėmis gairėmis.

Literatūros šaltiniai

1. Albarqouni, L., Moynihan, R., Clark, J., Scott, A. M., Duggan, A., & Del Mar, C. (2021). Head of bed elevation to relieve gastroesophageal reflux symptoms: a systematic review. BMC Primary Care, 22(1), 24. https://doi.org/10.1186/s12875-021-01369-0
2. Bcommuri, S., et al. (2011). Effect of bed head elevation during sleep in symptomatic patients of nocturnal gastroesophageal reflux. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 26(5). https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.2010.06528.x
3. Hamilton, J. W., Boisen, R. J., Yamamoto, D. T., Wagner, J. L., & Reichelderfer, M. (1988). Sleeping on a wedge diminishes exposure of the esophagus to refluxed acid. Digestive Diseases and Sciences, 33(5), 518–522.
4. Harvey, R. F., Gordon, P. C., Hadley, N., et al. (1987). Effects of sleeping with the bed-head raised and of ranitidine in patients with severe peptic oesophagitis. Lancet, 2(8569), 1200–1203.
5. Huang, H. C., Chang, Y. J., Tseng, Y. L., & Fang, S. Y. (2021). Effect of Head-of-Bed Elevation on Nocturnal Reflux Symptoms of Esophageal Cancer Patients With Esophagectomy and Reconstruction. Cancer Nursing, 44(3), 244–250. https://doi.org/10.1097/NCC.0000000000000769
6. Piesman, M., Hwang, I., Maydonovitch, C., & Wong, R. K. (2007). Nocturnal reflux episodes following the administration of a standardized meal. American Journal of Gastroenterology, 102(10), 2128–2134.
7. Schuitenmaker, R. B. M., et al. (2022). Systematic review: Clinical effectiveness of interventions for the treatment of nocturnal gastroesophageal reflux. Neurogastroenterology & Motility, 34(6), e14385. https://doi.org/10.1111/nmo.14385
8. Stanciu, C., & Bennett, J. R. (1977). Effects of posture on gastro-oesophageal reflux. Digestion, 15(2), 104–109.
9. Villamil Morales, I. M., Gallego Ospina, D. M., & Otero Regino, W. A. (2020). Impact of head of bed elevation in symptoms of patients with gastroesophageal reflux disease: a randomized single-blind study (IBELGA). Gastroenterología y Hepatología, 43(6), 310–321. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2020.01.007